Baltimore, E.-U. — L'impact des maladies cardiovasculaires (CV) dans les pays à bas revenu et à revenu intermédiaire est d'ores et déjà tel que, faute d'une réévaluation très rapide des actions sanitaires en la matière, les objectifs ambitieux affichés par les Nations-Unis dans le « Millenium Developement Goals », s'annoncent parfaitement inaccessibles.

En septembre dernier, lors du Congrès Mondial de Cardiologie (Barcelone, 2-6 septembre 2006), un certain nombre de leaders s'en étaient déjà publiquement inquiétés. Le Pr Michal Tendera, Président de la Société Européenne de Cardiologie, avait ainsi déploré « qu'en dépit de l'augmentation absolument certaine des maladies CV pratiquement aucune aide internationale n'est dévolue au contrôle de ces affections et des maladies chroniques en général. » Quant au Pr Valentin Fuster, Président de la World Heart Federation, il avait appelé « les gouvernements à s'entendre sur la reconnaissance urgente des maladies CV comme une menace globale », ajoutant que l'infection à VIH et le paludisme devaient rester des objectifs, mais que « l'engagement des agences internationales devait devenir plus équilibré. » Le problème est qu'un rééquilibrage à périmètre constant s'appelle une réorientation. Sans remettre explicitement en cause les financements dont bénéficie la lutte contre les maladies infectieuses, on en vient à mettre en cause la rationalité des choix.

Les pays à bas revenu ont pratiquement rejoint les pays riches : dans ces pays, 29 % des décès et 9 % des années perdues sont imputables aux maladies CV.

Tirant prétexte d'une déclaration faite en juin 2006 par Bill Gates, pour qui « il n'y a aucune raison que nous ne puissions guérir les vingt maladies les plus importantes » [1], Gerard F Anderson (John Hopkins Bloomberg School of Public Health), et Edward Chu, étudiant en médecine — le fait vaut d'être signalé — cosignent dans le New England Journal of Medicine une tribune qui, cette fois, compare les chiffres [2]. En substance, il y a de nombreuses raisons qui pourraient empêcher de venir à bout des vingt affections majeures, et notamment le déficit de prise en compte des maladies CV.

La place des maladies CV parmi les problèmes sanitaires majeures ne se discute plus. A l'échelle planétaire, de l'ordre de 30 % des décès leur sont liés, et 10 % des années de vie en bonne santé, perdues du fait de maladies. Et chacun sait que les pays à bas revenu (PNB/habitant < 3255 dollars US en 2004) ont pratiquement rejoint les pays riches : dans ces pays, 29 % des décès et 9 % des années perdues sont imputables aux maladies CV. Enfin, s'agissant le plus souvent de maladies chroniques, l'impact économique est considérable. En Chine, en Inde et en Russie, l'OMS évalue entre 200 et 550 milliards de dollars la perte de PNB liée aux maladies CV dans les dix prochaines années [3].

Face à quoi, les maladies infectieuses font, si l'on ose dire, pâle figure, les trois principales d'entre elles, infection VIH, paludisme et tuberculose, étant responsables de 10 % des décès et de 11 % des années avec handicap dans le monde — la spécificité des pays à bas revenu, où ces chiffres sont respectivement de 12 et 13 %, étant ici encore très faible. Pourtant, comme l'indiquent Anderson et Chu, « c'est essentiellement sur ces trois maladies que se concentre l'attention des donneurs internationaux. »

Les causes sont multiples. D'ordre historique, d'abord. Les maladies infectieuses sont anciennes, quand l'épidémie des maladies CV est d'émergence récente. Par ailleurs, des succès relatifs ont été remportés en Occident contre les maladies infectieuses au XXe siècle, que l'on est naturellement tenté de reproduire.

Autre aspect, les besoins du spectacle. Comme l'indiquent Anderson et Chu, « l'émotion est un déterminant puissant de l'opinion publique et des choix de ceux qu'elle mandate. » Quel pronostic de carrière, en effet, pour un « people » en appelant contre le Sida en pleine cérémonie des Oscars, versus le même, prenant fait et cause contre le diabète ?

Et parallèlement à l'émotion positive, il y a l'émotion négative. « Un certain nombre de leaders en santé publique jouent la carte du risque contagieux », notent Anderson et Chu, notamment à propos de la grippe aviaire, « quand on n'a jamais vu personne attraper une hypertension ou un diabète au contact d'un malade. »

Enfin, conscients ou non, des intérêts sont à l'oeuvre, au double ressort idéologique et économique. Depuis Pasteur, l'agent infectieux figure l'ennemi de l'extérieur : lutter contre, c'est renforcer les modèles en vigueur. Au contraire, agir contre les maladies CV impliquerait la remise en question de représentations mentales, de modes de vie et de systèmes de productions dominants, pour ne pas dire dominateurs. Avoir la mondialisation contre soi ; le handicap est lourd.

Tout ceci explique sans doute que la tendance soit « au renforcement des interventions contre les maladies infectieuses, au coût déjà élevé, alors que des interventions contre des maladies chroniques non transmissibles auraient un rapport coût/bénéfice beaucoup plus favorable. » Anderson et Chu rapportent des chiffres de la Banque Mondiale. Le traitement d'une tuberculose latente chez une personne non infectée par le VIH, coûte de 4129 à 5506 dollars par année de handicap évitée, contre 9 à 273 dollars pour le traitement par aspirine et bêtabloquant générique d'un patient cardiaque à haut risque [4].

Ajouter simplement les maladies CV à la liste de priorités n'est pas une solution : il se trouvera toujours des priorités plus prioritaires que d'autres, et l'on n'aboutira qu'à déshabiller Paul pour habiller Jacques. C'est en fait la logique même des financements sanitaires internationaux qu'il s'agit de repenser, en visant l'autonomisation des systèmes de soins locaux — version sanitaire du principe consistant à apprendre à pêcher plutôt que de donner un poisson.

Pour illustrer le propos, Anderson et Chu citent deux exemples. En Géorgie, un partenariat de l'OMS avec les structures sanitaires locales pour le dépistage de l'hypertension artérielle (HTA) et la prescription de diurétiques et bêtabloquants génériques, a permis d'atteindre les valeurs cibles chez 68 % des participants — pour 7,50 dollars par personne/année. Au Kirghizistan, l'expérience a été poussée plus loin, avec la formation de formateurs pour les médecins (63) et pour les infirmières (64), dans 37 domaines cliniques importants, incluant les grandes maladies chroniques. Ces formateurs ont parcouru le pays, formant à leur tour la quasi-totalité des 3000 médecins et 4500 infirmières du Kirghizistan — ceci pour un coût de l'ordre de 7,50 dollars par habitant, comme le programme géorgien.

Anderson et Chu signalent que les rapports de l'OMS et de la Banque Mondiale « comportent de nombreux exemples d'interventions au rapport coût/efficacité indiscutable, menées dans toutes les régions du monde. » Pourtant, à l'échelle de l'aide internationale publique et privée, ces expériences restent quasi-confidentielles. Leur rationalité n'est pas celle des systèmes véritablement décisionnaires.