Utrecht, Pays-Bas — Un travail publié dans Hypertension montre que les femmes qui ont présenté une hypertension gravidique ont un risque accru de développer une athérosclérose en prenant de l'âge [1]. « C'est la première étude à trouver un lien entre l'hypertension gestationnelle et les calcifications coronaires ultérieures » écrivent les auteurs. Pour eux, la grossesse ferait en quelque sorte office de test de la « sensibilité » des artères. Ils conseillent d'ailleurs de suivre de plus prés ces femmes après l'accouchement, comme après un diabète gestationnel.

Ce n'est pas le cas actuellement, du fait de la normalisation des chiffres tensionnels après l'accouchement. Cependant, des études ont montré que ces femmes sont à risque accru de diabète, d'hypertension et de maladie cardiovasculaires en vieillissant.

Les auteurs se sont intéressés à 491 femmes ménopausées en bonne santé participant à l'essai PROSPECT, de 1993 à 1997. Interrogées sur la question, près de 31 % des femmes ont déclaré avoir eu un problème tensionnel durant la grossesse. Entre 2004 et 2005, les chercheurs ont évalué par scanner la charge calcique coronaire de toutes les femmes de la cohorte.

En cas d'antécédent d'hypertension gestationnelle, le risque de présenter des calcifications coronaires était augmenté de 57 %, comparativement aux femmes normotendues durant la grossesse (odds ratio 1,57 ; 95 %, IC 1,04-2,37). L'excès de risque s'est maintenu après ajustement sur l'âge, le rapport taille/hanche, l'IMC, les chiffres de PA diastoliques et systoliques. La gravité de l'hypertension ne semble pas interférer puisque le surrisque était présent à la fois en cas d'hypertension modérée et de pré-éclampsie.

Dallas, TX et Washington, DC — Dans une déclaration commune, les experts de l'AHA (American Heart Association) et de l'HRS (Heart Rhythm Society) estiment que les patients implantés en prévention primaire avec un défibrillateur peuvent conduire [2]. Car le risque de survenue de choc ou de pacing est jugé suffisamment bas pour ne pas mettre en danger sa propre conduite ou celle d'autrui. En effet, d'après les essais publiés, le risque d'avoir un choc en conduisant est de 0,15 % par an. La conduite est autorisée à condition que le sujet soit pleinement responsable de ses actes, à l'exception des conducteurs professionnels qui sont soumis à une réglementation plus restrictive. Cette réactualisation arrive 10 ans après les premières recommandations qui interdisaient la conduite automobile aux porteurs de défibrillateurs et qui concernaient presque uniquement les patients implantés en prévention secondaire [3].

Néanmoins, en prévention secondaire, les patients ne sont toujours pas autorisés à conduire. La survenue d'un choc ou d'un pacing approprié fait passer le patient du statut de prévention primaire à celui de prévention secondaire.

Il est interdit de conduire dans la semaine suivant l'implantation car il y a un risque accru de choc inapproprié.

Londres, R.-U. — Une méta-anayse de neuf essais contrôlés, incluant plus de 5000 patients, conclut à la dangerosité d'une hémoglobinémie haute chez les insuffisants rénaux : la mortalité de toute cause est significativement majorée [4]. Ce travail publié dans le Lancet montre aussi que la population présentant les taux d'hémoglobine (Hb) les plus élevés est aussi à risque de thrombose artérioveineuse et d'hypertension résistante. Bien qu'il s'agisse de valeurs physiologiques, le risque augmente quand le seuil de 12 à 16 g/dL est atteint.

Est-ce la fin définitive du débat sur les taux d'hémoglobine cibles chez les insuffisants rénaux ? « L'étude montre clairement que les taux les plus élevés augmentent le risque cardiovasculaire, » répondent les auteurs. « Mais faut-il se fier au chiffre d'Hb ou aux doses d'érythropoïétine (EPO) administrées ? La réponse reste à trouver. »

L'anémie chez l'insuffisant rénal entraînent une baisse d'énergie, des capacités à l'exercice et mnésiques et de la qualité de vie. L'EPO agit favorablement sur ces symptômes mais la cible d'Hb à atteindre reste controversée.

Récemment, deux essais majeurs : CREATE (Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epoetin Beta) et CHOIR (Correction of Hemoglobin and Outcomes In Renal insufficiency) avaient déjà soulevé la question du risque cardiovasculaire d'où cette méta-analyse destinée à trouver un lien entre hémoglobinémie, mortalité de toute cause et évènements cardiovasculaires.

Le mécanisme lié à cet excès de mortalité n'est pas encore élucidé. L'étude TREAT (Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp Therapy), avec la darbepoïétine devrait apporter des précisions sur les cibles d'Hb à atteindre. Reste à savoir si le risque augmente avec toutes les formes d'EPO et si on pourrait faire le même constat dans d'autres situations à Hb basse comme l'insuffisance cardiaque chronique.

« On a la preuve que des taux élevés d'Hb augmente le risque cardiovasculaire chez l'insuffisant rénal, il faut maintenant aller de l'avant même si commercialement, ce n'est pas très excitant de corriger seulement partiellement une hémoglobinémie » écrit l'éditorialiste G Strippoli (Santa Maria Imbaro, Italie, membre du Cochrane Renal Group) [5]. « En pratique, il faut cibler des chiffres de 10 à 12 g/dL et en cas de cardiopathie sévère, de 10 à 10,5 g/dL, et il faut revoir les doses d'EPO utilisées dans les essais cliniques en cours, pour ne pas être délétères. »

Cleveland, OH — L'analyse a posteriori (post-hoc) de quatre essais cliniques avec des statines révèle que leur bénéfice provient à la fois de la baisse du LDL et de la hausse du HDL [6]. En pratique, l'athérosclérose régresse de façon substantielle quand le LDL s'abaisse fortement et que le HDL augmente de 7,5 %. Mais il reste à prouver que cette régression a un impact sur les événements cliniques.

Les statines augmentent le HDL cholestérol de 5 à 15 % ; en comparaison, le torcetrapid dont le développement a été récemment arrêté, augmentait le HDL de 50 à 60 %.

Ce travail a combiné les données brutes des essais REVERSAL, ACTIVATE, ASTEROID et CAMELOT portant sur un total de 1455 patients souffrant d'une coronaropathie documentée par angiographie. Dans ces quatre études prospectives, tous les patients ont reçu un traitement par statine durant 18 à 24 mois et ont eu des échographies endovasculaires (IVUS) répétées de leurs coronaires.

Une régression substantielle de l'athérome (> 5 %) a été observée chez les patients dont le LDL était abaissé en dessous de 0,875 g/L et le HDL augmenté de 7,5 % (p < 0,001) au dessus de la normale, sous traitement. En revanche, les investigateurs n'ont pas noté de différence en matière d'évènements cliniques, ce qui n'est pas surprenant vu le petit nombre de patients et la durée des études.

« C'est la première fois que l'on constate que l'augmentation du HDL est un facteur prédictif indépendant du bénéfice des statines » écrivent les auteurs. « Le choix d'une statine devrait en tenir compte. »