Ann Arbor, E.-U. — Une analyse menée à partir du registre international des dissections aortiques (International Registry of Acute Aortic Dissection ou IRAD) montre pour la première fois que l'existence d'une thrombose partielle du faux chenal lors d'une dissection aortique de type B est un facteur indépendant de mortalité après la sortie de l'hôpital. Ce travail est publié dans le New England Journal of Medicine. [1]

Pr JP Beregi

« IRAD est un registre multicentrique européen des dissections aortiques mis en place depuis plusieurs années et qui a déjà donné matière à un certain nombre de publications, » commente pour heartwire le Pr Jean-Paul Beregi (CHU, Lilles). « On peut s'étonner de la publication de ce travail dans le New England Journal of Medicine, du fait de la grossièreté du classement des patients, sans quantification de la thrombose. Mais en même temps, la dissection aortique est une pathologie toujours très grave et tout ce qui peut aider à la connaissance de nouveaux marqueurs de risque est important. »

La dissection aortique de l'aorte thoracique descendante (type B) a un pronostic intra-hospitalier moins sévère que celle de type A qui touche l'aorte ascendante. Jusqu'à 89 % des patients avec une dissection de type B non compliquée survivent après l'épisode aigu traité de manière efficace par antihypertenseurs. Malgré un taux de mortalité hospitalière relativement bas, la survie à moyen et long terme de ces patients est à la fois médiocre et hétérogène. On rapporte ainsi des taux de survie à un an allant de 56 à 92 % et à 5 ans, de 48 à 82 %. Plus concrètement, près d'un quart des patients ayant survécu à l'épisode aigu décèdent dans les trois ans. « La dissection aortique reste mortelle au temps précoce et au temps tardif » résume JP Beregi.

Plusieurs facteurs de mauvais pronostic ont été avancés, notamment le diamètre de l'aorte et la persistance d'un chenal de dissection non obstrué. A l'inverse, l'obstruction complète du chenal par un thrombus est plutôt considérée comme un signe de « guérison » donc de bon pronostic. Mais l'impact d'un faux chenal partiellement obstrué par une thrombose n'avait jamais été étudié. D'où ce travail destiné à la fois à quantifier la fréquence de cette situation et son impact sur le devenir des patients.

Un travail sur 201 survivants d'une dissection aortique

Le travail porte sur 201 patients de l'IRAD ayant survécu a une dissection aortique de type B et disposant de données cliniques complètes. Durant l'hospitalisation, tous ont été explorés avec un scanner spiralé, une échographie trans-oesophagienne et/ou une IRM (en moyenne 1,5 imagerie transversale pour confirmer le diagnostic). Le chenal était considéré comme vacant en présence d'un flux sanguin sans thrombus, partiellement obstrué si coexistait un thrombus et un flux, et complètement thrombosé en l'absence de flux.

Au total, 114 (56,7 %) avaient un chenal libre, 68 (33,8 %) une thrombose partielle du chenal et 19 (9,5 %) une thrombose complète.

Le traitement n'était pas standardisé mais laissé à la discrétion du clinicien. Tous ces patients ont reçu à l'admission un traitement hypotenseur et bradycardisant, 146 (72,6 %) ont uniquement reçu un traitement médical, 36 (17,9 %) ont été opérés et 19 (9,5 %) ont eu un traitement endovasculaire. Le choix du traitement n'était pas conditionné par l'aspect du faux chenal.

Un risque de décès multiplié par 2,7

Après un suivi médian de 3 ans, la mortalité est de 13,7 + 7,1 % en cas d'ouverture complète du chenal, de 31,6 + 12,4 % en cas de thrombose partielle et de 22,6 + 22,6 % en cas de thrombose totale. Les patients dont le chenal de dissection était partiellement thrombosé lors de l'hospitalisation (soit un tiers de la cohorte) ont donc un risque de décès multiplié par 2,7 en comparaison des patients avec un canal ouvert (RR : 2,69 ; IC de 1,45 à 4,98 ; p = 0,002). Ce lien, entre thrombose partielle et mortalité, existe et reste significatif même chez les patients traités de manière chirurgicale ou endovasculaire. « Par manque de puissance, il n'a pas été trouvé de différence significative de mortalité entre les patients avec un faux chenal libre et totalement obstrué » avancent les auteurs.

Facteurs prédictifs de mortalité chez les survivants d'une dissection aortique thoracique 

Variables	RR (IC 95 %)	p
Thrombose partielle du chenal de dissection (faux chenal)	2,67 (1,48-4,82)	0,001
Athérosclérose	2,26 (1,29-3,96)	0,005
Antécédent d'anévrysme aortique	2,41(1,34-4,33)	0,003

D'autres facteurs prédictifs de mortalité ont été trouvés après ajustement sur l'âge, le sexe et le type de prise en charge : la présence d'une athérosclérose, connue pour réduire la synthèse de collagène et un antécédent d'anévrysme aortique (RR = 2,5).

Pour le Pr Beregi « on peut dire que si le chenal est complètement thrombosé, on va vers la guérison, c'est ce que l'on cherche à obtenir. Dans cette situation, il y a tout de même 22 % de décès par facteurs de risque associés. S'il n'est pas du tout thrombosé, le flux circule bien dans le vrai et dans le faux chenal, il n'y a pas de tension dans le faux chenal et la mortalité est moindre. Et quand il existe une thrombose partielle, c'est un facteur de risque. C'est un résultat auquel on ne s'attendait pas. On pensait plutôt que la présence d'une thrombose indiquait une évolution favorable vers la thrombose complète. Comment l'expliquer ? On peut imaginer qu'il existe une entrée large et une sortie étroite, que le sang tourbillonne à l'intérieur et que le thrombus a une activité propre, comme dans les anévrysmes de l'aorte abdominale, qui a tendance à fragiliser la paroi artérielle, d'où risque de rupture plus fréquente. »

Des conséquences pratiques

« Aujourd'hui, dans les dissections aortiques, on regarde dans la phase initiale s'il y des complications ou pas, ce qui consiste non seulement à classer la dissection en type A ou B mais aussi à rechercher un syndrome de malperfusion comme une ischémie rénale qu'il faut traiter en urgence. Cette étude apporte deux données supplémentaires. Elle renforce d'abord la nécessité de faire une surveillance rapprochée après une dissection aortique car plus de 20 % des patients décèdent dans les trois ans qui suivent. Chez le sujet âgé — car toutes les dissections ne se voient pas que chez le sujet jeune avec un Marfan — il faut rechercher les autres atteintes athéromateuses (carotides, coronaires) et contrôler les facteurs de risque cardiovasculaire. Deuxième chose, si on constate une augmentation du faux chenal ou une thrombose partielle de celui-ci on aura peut-être un argument supplémentaire pour aller proposer la mise en place d'un stent thoracique endovasculaire. A ce jour, on n'a pas d'argument pour intervenir en cas de dissection aortique de type B, sans complication initiale. La mortalité après chirurgie est plus élevée qu'après traitement médical. Les résultats définitifs de l'étude randomisée INSTEAD, traitement médical versus stent thoracique, ne sont pas encore publiés. »