Munich, Allemagne — La supplémentation en acides gras oméga-3 bénéficie t-elle aux insuffisants cardiaques ? Aucun essai clinique n'avait jusqu'à présent tenté de répondre à la question. Fort de leurs résultats obtenus avec les acides gras oméga-3 dans la cohorte GISSI Prevenzione de patients en post-infarctus, les investigateurs italiens du groupe GISSI ont tenté de répondre à la question avec l'étude GISSI-HF, présentée à l'ESC de Munich. [1] Ces résultats sont parallèlement disponibles sur l'édition en ligne du Lancet. [2]

Pr Tavazzi

« Il était licite de penser que les oméga-3 pouvaient avoir un effet préventif chez les insuffisants cardiaques, principalement de part leur effet anti-arythmique et anti-inflammatoire » a expliqué le Pr Luigi Tavazzi (Pavie, Italie), qui présidait l'étude.

Chez le coronarien, les essais de prévention primaire et secondaire ont montré que la supplémentation en oméga-3 s'accompagne d'une réduction du risque relatif d'IDM fatal ou non fatal de l'ordre de 10 à 20 %.

Un verre à demi vide ou à demi plein ?

En considérant le verre à demi vide, l'étude GISSI-HF n'atteint pas son critère primaire de jugement puisque l'augmentation du délai avant décès et du critère combinant le délai avant décès ou avant hospitalisations de cause cardiovasculaire n'est que de 9 et 8 % au lieu des 15 % escomptés par les investigateurs. Vu sous l'angle du verre à demi plein, ces résultats apportent la preuve qu'un moyen aussi simple et peu coûteux qu'une supplémentation quotidienne en oméga-3 améliore, certes modérément, le pronostic de patients insuffisants cardiaques déjà correctement traités.

« N'oublions pas qu'il s'agit d'une population de patients insuffisants cardiaques tout venant traités de façon contemporaine » a rappelé le Pr Tavazzi.

GISSI-HF est un essai randomisé en double aveugle ayant fait participé 357 centres de cardiologie en Italie. Ces derniers ont inclus 6975 patients insuffisants cardiaques symptomatiques randomisés entre un groupe sous supplémentation quotidienne en oméga-3 (1 g/j en une prise) et un groupe sous placebo. Le suivi de l'étude est de 3,9 ans. Une deuxième partie de l'étude s'intéressait au bénéfice, dans cette même population, d'une petite dose quotidienne de statine.

Les patients étaient majoritairement en classe NYHA II, IV avec une IC d'origine ischémique pour 49 % d'entre eux et une dysfonction ventriculaire gauche. Seulement 9,5 % avait une fonction VG préservée (FEVG > 40 %) ce qui ne permet pas de tirer des conclusions dans cette sous-population.

L'impact des oméga-3 a été évalué sur deux critères de jugement primaire : le délai avant décès et le délai avant décès ou admission pour raison cardiovasculaire. 

Après 3,9 ans, 955 patients supplémentés sont décédés versus 1014 sous placebo (HR : 0,91 ; p = 0,91). L'autre critère incluant les délais avant décès et hospitalisation est également abaissé. L'analyse per protocole, menée chez environ 5000 patients, retrouve une réduction du risque relatif de 14 % (p  = 0,004), ce qui confirme le bénéfice des oméga-3 dans cette population.

À noter que la tolérance des oméga-3 à la dose de 1 g/j est excellente, le nombre de patients ayant interrompu l'essai en raison d'effets indésirables (principalement digestifs) étant identiques dans les deux groupes. « Nous avons choisi la dose d'oméga-3 utilisée dans GISSI-Prevenzione pour concilier l'efficacité et la tolérance. Dans cette population de patients âgés, il est probable qu'une dose supérieure à 1 g/j pose des problèmes de tolérance » précise le Dr Tavazzi.

« En valeur absolue, il faut supplémenter 56 insuffisants cardiaques pendant 3,9 ans pour éviter un décès ou bien 44 pour éviter un décès ou une hospitalisation de cause cardiovasculaire » a résumé le Pr Tavazzi qui estime que « les oméga-3 sont un moyen de prévention simple, sans danger et modérément efficace. »

GISSI-HF : événements cliniques avec supplémentation en oméga-3 vs placebo à l'issue de l'étude

	Oméga-3 n = 3494	Placebo n = 3481	HR
Décès (toute cause)*	27,3 %	29,1 %	0,91 (0,833-0,998)
Décès (toute cause) + hospitalisations CV*	56,7 %	59 %	0,92 (0,849-0,999)
Décès de cause cardiovasculaire	20,4 %	22 %
Mort subite cardiaque	8,8 %	9,3 %
Décès d'origine présumée arythmique	7,8 %	8,7 %

Pr Komajda

Le Pr Michel Komajda (hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris) qui commentait l'étude, a rappelé que les oméga-3 ont obtenu des résultats divergents en matière d'efficacité anti-arythmique notamment dans les essais menés chez les porteurs de défibrillateurs implantables.

« Après une durée d'administration relativement longue, le bénéfice sur la survie est modeste. On peut se demander s'il ne faudrait pas encore prolonger l'étude pour voir diverger les courbes de survie. Il est également regrettable que les patients avec une fonction VG préservée soient si peu représentés. Enfin, la question de la dose idéale d'oméga-3 mérite d'être posée. »

Si modeste soit-il, l'effet des oméga-3 est bien protecteur vasculaire. Est-il uniquement dû à l'effet anti-arythmogène ? L'analyse des causes de décès dans GISSI-HF ne montre pas de réduction significative des décès d'origine rythmique. « Avec les oméga-3, il y a toujours une part de mystère dans la réduction des événements » a reconnu le Pr Komajda.

Pour Gregg Fonarow (Los Angeles), éditorialiste de la publication dans le Lancet, les résultats de GISSI-HF montrent une nouvelle fois que « ce qui est vrai dans une population sans insuffisance cardiaque ne l'est pas forcément chez des insuffisants cardiaques… »