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La relaxine, hormone impliquée dans l'adaptation hémodynamique lors de la grossesse, a un profil d'activité pharmacologique intéressant dans l'insuffisance cardiaque aiguë. Pre-RELAX-AHF, étude de phase II-III, suggère que son administration précoce durant 48 h améliore non seulement la symptomatologie à court terme mais aussi le pronostic de l'IC aiguë.
L'étude ENCORE montre que la combinaison d'une activité physique et d'une perte de poids au régime DASH majore la baisse de pression artérielle obtenue par le seul régime et réduit les manifestations cardiovasculaires secondaires à l'HTA chez des sujets en surpoids.
On s'attendait à réduire à la fois le risque de resténose et de thrombose de stent avec le stent Genous capturant les cellules progénitrices endothéliales et c'est le contraire qui a été observé. Mais un essai monocentrique et sur un faible effectif ne suffit pas à conclure à l'inefficacité voire à la dangerosité de ce type de stent, mettent en garde les experts.
En situation d'isolement, la surveillance à distance des patients à haut risque permet-elle de réduire le risque CV global ? Une étude américaine apporte une réponse négative, mais le groupe comparateur bénéficiait lui aussi d'une surveillance rapprochée. Difficile dans ces conditions de conclure.
L'étude ADMIRE-HF montre que la fixation cardiaque du MIBG, un analogue de la norépinéphrine, prédit la progression de l'insuffisance cardiaque, la survenue d'épisodes arythmiques et les décès cardiaques. Cette technique d'évaluation pronostique est connue depuis longtemps — notamment grâce aux travaux d'équipes japonaises.
Un agoniste des récepteurs aux hormones thyroïdiennes, actif spécifiquement au niveau du foie, l'éprotirome, a été administré à des patients souffrant d'hypercholestérolémie familiale non contrôlée sous statine. Les résultats de cet essai de phase II sont encourageants. Reste à confirmer l'impact sur les lipides et la sécurité du produit.
L'étude VentrAssist US montre que la première assistance ventriculaire à mécanisme de centrifugation permet de maintenir en vie ou d'amener à la transplantation 85% des patients insuffisants cardiaques sévères inclus dans l'essai.
Pour ralentir la progression de l'athérosclérose dans des pontages veineux, une équipe québécoise a tenté de stenter des lésions non significatives, détectées par angiographies en moyenne 12 ans après l'intervention. L'étude pilote VALETI suggère l'efficacité de cette stratégie préventive. Selon le Pr Rodés-Cabau, une étude plus importante devrait être lancée pour confirmer ces premiers résultats.
Un peu d'esprit de terroir dans le paysage de la cardiologie mondialisée : il s'agit du vin — de Bourgogne — dont une consommation modérée serait associée à une hémoglobine glyquée plus basse chez des diabétiques, après un infarctus. Un poster, présenté lors du congrès de l'ACC, va jusqu'à suggérer le principe d'études d'intervention.
Les facteurs de risque étant toujours considérablement présents et peu contrôlés, le Pr Salim Yusuf propose de prévenir au mieux les complications CV avec une polypill, comprenant 5 types de médicaments ayant largement fait leurs preuves : ASA, BB, IEC, thiazidique, statine. L'essai randomisé TIPS mené sur plus de 2000 personnes avec des facteurs de risque modérés semble faire la preuve du concept. Les industriels oseront-ils aller plus loin ? La digestion de la polypill pourrait être lente.
L'étude APACE montre que la copeptine, le fragment C terminal de la vasopressine s'élève de manière précoce dans l'infarctus. Ce marqueur, à forte valeur prédictive négative, pourrait être utile dans l'évaluation en aigu des douleurs thoraciques.
La 1re phase de l'étude REVERSE menée durant 12 mois le suggérait, la seconde phase avec un suivi de 24 mois le confirme : la resynchronisation cardiaque, ajoutée à un traitement médical optimal, améliore la structure et la fonction ventriculaire dans l'insuffisance cardiaque de classe NYHA I ou II, ainsi que le pronostic des patients. « Les résultats sont très significatifs d'une réversion de remodelage VG » souligne le Pr Daubert.
La supplémentation en acides gras oméga 3 est considérée comme efficace en post-infarctus en particulier sur le risque de mort subite. Mais les évidences sont faibles. La vaste étude randomisée OMEGA chez des patients sous traitement optimal conforme aux recommandations actuelles a voulu en avoir le cœur net. Elle rate le coche avec une puissance bien inférieure à celle planifiée. Résultat : aucun signal sur l'onde.
Plus de la moitié des cas de FA ne sont pas traités par AVK, que ce soit en raison d'une contre-indication ou parce que la surveillance de l'INR est jugée trop lourde par le patient lui-même. Dans cette situation, les données de l'étude ACTIVE-A incitent à ajouter le clopidogrel au traitement par l'aspirine.
Contre toute attente, les statines ne semblent pas diminuer le risque de complications CV dans une population particulièrement exposée, celle des insuffisants rénaux en dialyse. L'essai AURORA qui testait l'hypothèse est négatif.
Dormez tranquille : revasculariser en urgence un SCA non ST à risque modéré à élevé n'améliore pas le pronostic. Les résultats de l'essai ABOARD présentés par le Pr Montalescot sont une bonne nouvelle pour les interventionnistes car ils montrent que le devenir du myocarde est identique après angioplastie immédiate ou angioplastie le lendemain.
L'étude PRIMA qui comparait une stratégie de traitement de l'insuffisance cardiaque guidée par le taux de NT-proBNP versus un suivi clinique standard est négative. Le taux d'évènements cliniques est comparable avec les deux stratégies. Avecdiapositives originales.
Malgré des résultats préliminaires suggérant une inhibition de l'apoptose et une stimulation de la néovascularisation, l'érythropoïétine ne réussit pas à faire la preuve de son intérêt dans le traitement aigu de l'infarctus ST. Dans l'essai REVIVAL-3, une tendance à l'augmentation des évènements à 6 mois a même été observée dans le groupe traité.
La dénervation sympathique rénale par cathéter à radiofréquence permet de réduire la PA de près de 30 mm Hg à 1 an. Le système Rheos stimulant les barorécepteurs carotidiens permet une diminution moyenne de 20 mm Hg à 2 ans. Deux études qui donnent du crédit à la stratégie interventionnelle dans l'HTA.
Pas moins d'accidents ischémiques et plus d'hémorragies non fatales : aucun intérêt d'administrer en routine de l'eptifibatide 12 heures, ou plus, avant une angioplastie, en cas de SCA non ST chez des patients à haut risque. EARLY ACS met fin à des années d'incertitude ou plutôt de certitude. Si l'administration précoce bénéficie à des sous-groupes, il reste à les identifier. Diapositives originales
Un nouvel examen de JUPITER tente de répondre à LA question depuis l'AHA 08. À savoir, cette incroyable réduction — en valeur relative des évènements — peut-elle être attribuée à un simple effet LDL dépendant ? Et sinon, que conclure d'un impact d'une baisse de la CRP sur le risque CV ? En sortant de sa manche cette analyse « prospective », P Ridker ouvre un nouveau débat…
Une nouvelle technique de stimultation électrique de la contractilité myocardique permettrait d'améliorer la VO2 max et la qualité de vie dans l'insuffisance cardiaque. Ce résultat paraît encourageant, même si tous les commentateurs estiment nécessaires des études approfondies avant toute conclusion.
On est certain que les anti-GPIIb/IIIa améliorent le flux myocardique, mais quand faut-il les donner ? C'est la question du moment réactivée par l'arrivée du prasugrel et de nouveaux antithrombotiques. AGIR-2 ne trouve pas d'utilité au tirofiban en pré-hospitalier vs une administration à l'arrivée en salle de coronarographie. À l'inverse, ON TIME-2, qui examine l'impact d'une administration pré-hospitalière vs l'absence de tirofiban jusqu'au moment de l'angioplastie, confirme le bénéfice à long terme de l'anti-GPIIb/IIIa pré-hospitalier sur la survie.
Commenté par le Dr Lemesle — HORIZONS AMI est l'une des plus vastes études cliniques randomisées menée dans l'angioplastie primaire pour infarctus ST+ avec plusieurs modalités anticoagulantes et des stents nus et actifs. D'où la possibilité d'une analyse a posteriori de la base de données d'HORIZONS AMI axée sur les thromboses de stent. Avec diapositives originales
Les études observationnelles avaient suggéré que les statines préviennent la survenue de thromboses veineuses mais les données issues d'études randomisées manquaient. Une nouvelle analyse de l'étude JUPITER montre que l'administration de rosuvastatine réduit de 43 % les thrombo-embolismes veineux chez des patients à bas risque mais avec une CRP élevée.
Selon des résultats de l'étude STICH, la « reconstruction » chirurgicale du VG au moment d'un pontage n'apporte aucun bénéfice clinique en cas d'insuffisance cardiaque d'origine ischémique. Pour le Pr Jones, qui présentait ces résultats, « les patients de profil comparable aux patients recrutés n'ont absolument pas besoin de cette intervention ».
Dans la prévention des AVC chez les patients en FA, peut-on substituer au traitement médical par AVK un traitement mécanique filtrant les embols en intracardiaque ? Possible et séduisant mais attention... Car si l'essai PROTECT-AF testant le système implantable WATCHMAN versus AVK présenté par David Holmes atteint la non infériorité en terme d'AVC, les complications procédurales peuvent s'avérer limitantes.
Les données du registre national américain ACC-NCDR, couplées à celles à de l'assureur-payeur Medicare pour palier au manque de suivi longitudinal, apportent la preuve de la sécurité des stents actifs chez des sujets de 65 ans ou plus. Certes un registre, quel que soit le niveau d'ajustement, conserve toujours ses facteurs confondants, mais il est difficile de contester des résultats portant sur 200 000 patients stentés.
Chez des patients tritronculaires ou présentant des lésions du tronc commun, l'étude SYNTAX a montré la faisabilité de l'angioplastie, aussi sûre que la chirurgie, quoique celle-ci reste la méthode de référence. L'analyse en terme de qualité de vie, et de coût ne fait pas davantage ressortir de différence marquante pour le premier critère, mais montre qu'une économie de l'ordre de 10 % est associée à l'angioplastie — ceci la première année, et dans le système de santé américain.
Le congrès de l'American College of Cardiology s'annonce très riche en essais cliniques et novateur, avec une montée en puissance des dispositifs médicaux et l'arrivée de voies thérapeutiques réellement innovantes. Plusieurs essais majeurs, comme EARLY ACS, sont attendus. Dans une conjoncture difficile doublée d'une volonté de réforme du système de santé nord-américain, la question des coûts et du « bénéfice patient » sera omniprésente. Ainsi, l'essai SYNTAX passera au crible de l'analyse économique.
De nombreux essais importants en rythmologie ont été présentés à l'ACC 2009. Le Pr Steg interroge le Pr Daubert sur REVERSE. ACTIVE A, PROTECT AF, IRIS et OMEGA.
Beaucoup d'études ont été présentées à l'ACC 09 dont certaines modifieront les pratiques. Le Pr Zannad a retenu STICH, PRIMA et HF-ACTION dans l'insuffisance cardiaque stable et RELAX-HF dans l'nsuffisance cardiaque aiguë. En matière de maladie coronaire, le Dr Bonnefoy revient sur EARLY ACS, AGIR-2 et ABOARD. Un débat animé par le Pr Steg.
